Stichting Immunofenotypering Hemato-Oncologie Nederland
(SIHON)
Algemene
kwaliteitsrichtlijn
voor laboratoria die
immuunfenotypering van hematologische maligniteiten verrichten
In
1985 is het Samenwerkingsverband Immunofenotypering Hemato1ogische Oncologie in
Nederland (SIHON) opgericht met als doel het standaardiseren en verbeteren van
de immunofenotypering van hematologische maligniteiten (acute en chronische
leukemieën en lymfomen). De eerste jaren bestond dit samenwerkingsverband uit
twee werkgroepen: (i) een "cytologie" werkgroep bestaande uit
immunologische en hematologische laboratoria die typering van cellen in
suspensie zoals bloed, beenmerg, liquor cerebrospinalis, pleuravocht, ascites
of weefselpunctaten verrichtten en (ii) een "pathologie" werkgroep
gevormd door pathologisch-anatomische laboratoria voor immunohistochemische
typering van weefsels. Na een aantal jaren is de pathologiewerkgroep
afgesplitst. De cytologiewerkgroep heeft zich uitgebreid en vertegenwoordigt
inmiddels vrijwel alle laboratoria in Nederland en de meerderheid in
Vlaamstalig België die zich actief bezig houden met immunofenotypering van
leukemieën en lymfomen. In eerste instantie namen vooral de hematologische en
immunologisch gespecialiseerde laboratoria van de academische en grotere
perifere ziekenhuizen deel. De laaste jaren zijn ookklinisch chemische
laboratoria gaan deelnemen. Voor bijna alle laboratoria geldt dat
immunofenotypering van leukemieën en lymfomen onderdeel is van hun diagnostisch
pakket. In 1992 is de organisatievorm van SIHON gewijzigd in “Stichting
Immunofenotypering Hematologische Oncologie Nederland.” In de statuten en
huishoudelijk reglement van deze stichting staan de doelstelling, werkwijze en
bestuursamenstelling beschreven.
Werkterrein van SIHON
SIHON organiseert halfjaarlijks rondzendingen
van drie verse geanonymiseerde bloedmonsters met bijbehorende uitstrijkjes en
een hematologische vraagstelling. Gestreefd wordt naar een gelijkmatige
verdeling van de rondzendingen over het jaar verspreid met uitzondering van de
vakantieperioden. Er worden oriënterende klinische gegevens verstrekt, aan de
hand waarvan een deelnemer moet beslissen welk panel van monoklonale
antilichamen gebruikt dient te worden om tot een juiste classificerende
diagnose te komen. Door de “Nomenclatuurcommissie” van SIHON”) zijn voor de
immunotypering van de verschillende hematologische maligniteiten richtlijnen
opgesteld, waarin de merkers gedefinieerd zijn die voor het beantwoorden van de
vraagstellingen bepaald dienen te worden. De deelnemers moeten voor de
rapportage van de resultaten de in 2000 ontwikkelde standaardformulieren
gebruiken. Hierop dient, naast een analyse van de afwijkende celpopulatie in
het monster (% afwijkende cellen, merkerprofiel [per merker: % binnen de
afwijkende populatie en intensiteit van expressie] en de cellijn waarin
afwijkende celpopulatie zich bevindt), ook een evaluatie gegeven te worden van
de overige aanwezige celpopulaties in de vorm van een immunologische differentiatie.
Tweemaal per jaar vindt een plenaire bespreking van de resultaten plaats. Deze
vergadering is informeel om een open discussie over de resultaten aan te
moedigen. Voor de beoordeling van de
resultaten van de deelnemers is een uniek scoringssysteem ontwikkeld waarmee
kan worden aangegeven of de deelnemer de juiste antistoffen heeft gebruikt, de
juiste reactiviteit heeft gevonden en de
juiste immunologische conclusie heeft getrokken. De beoordeling van de pre- en
post-analytische fasen door de leden van de Nomenclatuurcommissie geschiedt op
basis van de eerder genoemde SIHON-richtlijnen. Voor de beoordeling van de
analytische fase wordt per merker het resultaat van de meerderheid van de
deelnemende laboratoria als referentiewaarde voor de betreffende merker
gebruikt.
Tijdens
de plenaire SIHON-vergaderingen vindt tevens een scholing op het gebied van de
immunofenotypering plaats d.m.v. presentaties van gastsprekers en SIHON-leden.
Daarnaast zijn er voordrachten van leden van de verschillende SIHON-werkgroepen
over de vorderingen binnen de
betreffende werkgroep. Een verslag van de rondzending wordt aan de deelnemers
gezonden en geanonimiseerd op de SIHON website gepubliceerd (www.sihon.nl). Scholing wordt tevens verzorgd
door de regelmatig door SIHON georganiseerde symposia op het gebied van
immunofenotypering en flowcytometrie.
De
SIHON werkgroep “Kwaliteit” heeft in 1996, dankzij de gezamenlijke inspanning
van de meeste SIHON-deelnemers, een “Soppenboek” samengesteld. In dit boek zijn volgens de
praktijkrichtlijnen van de Centrale Commissie voor Kwaliteitsbewaking van
Laboratoria (CCKL) “standard operating procedures” geschreven voor alle
bepalingen en reagentia gebruikt bij de immunofenotypering van hematologische
maligniteiten. De overtuiging van de werkgroep is dat, indien volgens deze
methoden wordt gewerkt, de bepalingen betrouwbare resultaten zullen opleveren.
Dit laat onverlet dat dat een laboratorium vrij is om de bepalingen aan de
lokale omstandigheden of voorkeuren aan te passen; het is echter wenselijk dat
zulke modificaties niet tot suboptimale of zelfs foutieve resultaten leiden;
dit wordt getoetst in het externe kwaliteitsbewakings-programma van SIHON.
De
Nomenclatuurcommissie heeft richtlijnen en protocollen voor immunologische
classificaties opgesteld en actualiseert deze regelmatig (zie boven).
De
werkgroep “Flowcytometrie” is gericht op het evalueren en, bij gebleken
geschiktheid, introduceren van nieuwe flowcytometrische technieken op het gebied
van leukemie/lymfoomtypering. De Nomenclatuurcommissie heeft in samenwerking
met de werkgroep Flowcytometrie als richtlijn protocollen voor 3-kleuren
immunofenotypering in de vorm van panels van antilichamen en fluorochromen
samengesteld. Hierin wordt een immunofenotypische bepaling uitgevoerd in twee
fasen: een oriënterende screeningsfase, waarbij de cellijn van de maligniteit
wordt vastgesteld, en een cellijn-specifieke fase die toegespitst is op de
gedetailleerde typering van maligniteit. Deze protocollen zijn gepubliceerd op
de SIHON website.
Algemene kwaliteitsrichtlijn
Zoals
hierboven vermeld is de immuunfenotypering van leukemieën en lymfomen meestal
een onderdeel van meer algemeen diagnostisch programma binnen een laboratorium,
waarbij de inhoud van de andere diagnostische gebieden sterk kan uiteenlopen
tussen de verschillende laboratoria. Er is ook geen vaste koppeling met een
specifieke beroepsgroep. De SIHON heeft daarom een kwaliteitsrichtlijn
opgesteld die kan dienen als handleiding voor een auditor bij de beoordeling
van een laboratorium dat immunofenotypering van hematologische maligniteiten
verricht. Hierbij heeft de SIHON zich beperkt tot vakinhoudelijke criteria, en
gaat ervan uit dat het geauditeerde laboratorium werkt volgens een kwaliteitssysteem
zoals omschreven in bijv. de CCKL praktijkrichtlijn.
Kwalificatie en training
van personeel
De
persoon die de eindverantwoording draagt voor de immunodiagnostiek van
leukemieën en lymfomen dient een academicus te zijn met een gerichte post-academische
opleiding ([medisch] immunoloog, klinisch chemicus, arts met specifieke
vervolgopleiding). Deze eis moet waarborgen dat de eindverantwoordelijke over
voldoende kennis beschikt om de uitslagen in hun klinische context te kunnen
plaatsen, hierover met de aanvragend arts te kunnen overleggen, en de
technische kwaliteit van de bepalingen te kunnen waarborgen. Het laboratorium behoort tevens te beschikken
over voldoende kennis op het gebied van morfologie van bloed en beenmerg ter
vergelijking van de resultaten van immunofenotypering in situ. De kennis op deze terreinen wordt door voortdurende
nascholing actueel gehouden. Dergelijke nascholing bestaat uit (i) het bijhouden van vakliteratuur
d.m.v. tijdschriften (bijvoorbeeld Blood, Leukemia, British Journal of Haematology, [Clinical] Cytometry en
American Journal of Pathology), (ii) het
jaarlijks deelnemen aan tenminste één congres op het vakgebied, en (iii) het
deelnemen aan de door SIHON georganiseerde vergaderingen en symposia.
Regelmatig multidisciplinair overleg met de specialisten welke betrokken zijn
bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met hematologische
maligniteiten dient ertoe bij te dragen dat de immunofenotyperingsdiagnostiek
voldoende is ingebed in de medische praktijk.
De
analist welke verantwoordelijk is voor de uitvoering van de
laboratorium-werkzaamheden dienen Hoger Laboratorium Onderwijs (HLO) of een
gelijkwaardige opleiding te hebben gevolgd, en over aanwijsbare kennis en
ervaring op het gebied van de immunologie te beschikken. Ook hij/zij dient
zijn/haar vakkennis actueel te houden door (i) het deelnemen aan de door SIHON
georganiseerde vergaderingen en symposia, en (ii) door het lezen van de door de
eindverantwoordelijke academicus aangereikte vakliteratuur.
De
analisten die de praktische laboratoriumwerkzaamheden uitvoeren dienen minimaal
Middelbaar Laboratorium Onderwijs of gelijkwaardig te hebben afgerond,
aangevuld met cursussen op het gebied van immunofenotypering. Gezien de aard en
complexiteit van het scala aan werkzaamheden, met name de flowcytometrische
data-analyse, moeten deze analisten qua kennis en werkniveau op HLO niveau
kunnen functioneren.
Apparatuur
In
de beginjaren van de immuunfenotypering van leukemieën en lymfomen (vóór 1990)
waren de technieken veelal gebaseerd op 1 of, incidenteel, 2-kleuren
immuunfluorescentie-microscopie. Op het moment van schrijven (2004) is
meerkleuren flowcytometrie de algemene standaard. Voor het verrichten van
immunodiagnostiek van hematologische maligniteiten dient het laboratorium
daarom te beschikken over een flowcytometer.
Met deze apparatuur dient minimaal 2-kleuren
fluorescentie te kunnen worden beoordeeld. Calibratie en onderhoud van het
instrument dienen te worden bijgehouden in een logboek.
Alhoewel
intracellulaire expressie van merkers flowcytometrisch te bepalen is, kan het
in sommige gevallen nodig zijn om het karakteristieke patroon van de intracellulaire fluorescentie in de beoordeling te
betrekken. Ook moet “satellitisme” van thrombocyten kunnen worden uitgesloten.
Hiertoe dient het laboratorium te kunnen beschikken over een fluorescentiemicroscoop, en moet er de
mogelijkheid zijn tot het maken van cytospinpreparaten.
Voor
de beoordeling van de morfologie van de cellen dient het laboratorium te
beschikken over een lichtmicroscoop.
Het
laboratorium dient in staat te zijn tot het verrichten van immunofenotypische
analyse van hematologische cellen (membraanmarkers zowel als cytoplasmatische
markers) in de routinematig aangeboden monsters van patiënten zoals bloed,
beenmerg, lymfklierbiopten en liquor cerebrospinalis.
Bij
het immunofenotyperen van een hematologische maligniteit dient het laboratorium
uit te gaan van de door SIHON geadviseerde panels van cellijndefiniërende
merkers en merkers welke gedetailleerde typering binnen de cellijnen mogelijk
maken. Indien het laboratorium niet over een volledig panel van (monoclonale)
antistoffen beschikt, dient per uitslag
te worden beoordeeld in hoeverre een immunologische conclusie volgens de SIHON
richtlijn mogelijk is. Deze panels en de richtlijnen voor interpretatie zijn
gepubliceerd op de SIHON website en worden regelmatig geactualiseerd. Dit
laatste wordt uitgevoerd door de Nomenclatuurcommissie onder
eindverantwoordelijkheid van het SIHON bestuur.
Bij
voorkeur dienen de immunofenotypische bepalingen vergezeld te gaan van een
morfologische beoordeling van een gekleurd preparaat. Indien dit niet het geval
is moet bij de uitslag duidelijk worden vermeld dat het om een uitsluitend
immunologische diagnose gaat. Bij voorkeur moet deze uitslag pas opgesteld
worden na overleg met de beoordelaar van de celmorfologie en eventuele
cytochemische kleuringen.
Interne en externe kwaliteitsbewaking
Het laboratorium dient
procedures voor interne kwaliteitsbewaking te hebben geformuleerd en
geïmplementeerd overeenkomstig met de CCKL-richtlijnen. Dit betreft de
procedures van de leukemie/lymfoom immunofenotypering in zijn geheel alsook
kwaliteitscontroles op alle voor de immunofenotypering relevante onderdelen
(bijv. titratie van monoclonale antistoffen afzonderlijk als ook in
meer-kleuren panels; controle op verval van reagentia; calibratie van de
apparatuur als ook validatie van de van toepassing zijnde methodieken en de
rapportage van resultaten).
Voor
externe kwaliteitsbewaking dient het laboratorium deel te nemen aan de
rondzendingen georganiseerd door SIHON. Indien bij deze rondzendingen op
onderdelen onvoldoende resultaten worden geboekt (geclassificeerd als “C”)
dient een intern verbeterproces te worden uitgevoerd en de resultaten daarvan
te worden gedocumenteerd.